AI가 Medicare 의료비 심사를 담당하는 시범사업이 미국에서 '거부 인센티브'를 둘러싼 논쟁을 불러일으키고 있다. 2026년 9월 25일, Ars Technica는 트럼프 행정부의 WISeR 프로그램 운영 방식을 정리한 분석 기사를 게재했다. 미국 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)는 올해 1월 6개 주에서 이 시범사업을 시작해, AI와 인간의 임상 심사를 결합해 기존 Medicare 일부 외래 서비스의 사전 승인 신청에 '확인/미확인' 판정을 내린다. 더 중요한 것은 심사에 참여하는 AI 업체가 'Medicare가 절약한 금액'에서 보수를 받는 구조라는 점이다.
WISeR란: 6개 주, 6년, 십여 개 서비스
WISeR은 Wasteful and Inappropriate Service Reduction(낭비적·부적절한 서비스 감축)의 약자다. 2026년 1월 1일 시작해 2031년 12월까지 운영될 예정이며, 애리조나, 뉴저지, 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 워싱턴 6개 주가 대상이다. CMS가 과잉 이용되기 쉽다고 판단한 14~17개 외래 서비스가 대상이며, 전기 신경 자극기 이식, 경막외 스테로이드 주사, 경피적 척추체 성형술, 무릎 관절경 등이 포함된다. 운영 방식상 의료기관이 사전 승인을 신청하면 AI 업체가 약 3일 안에 '확인/미확인' 판정을 내린다. 확인되지 않은 신청은 자격을 갖춘 임상의의 재심사를 거쳐야 최종 거부할 수 있다. CMS는 AI 자체가 최종적인 '거부'를 내릴 수 없다고 강조한다.
논란의 핵심: 업체 수입이 '막아낸 금액'에 연동
KFF Health News 보도에 따르면 WISeR 참여 업체는 '회피된 지출'의 10~20%를 보수로 받는다. 비판론자들은 이 설계에서는 업체의 자연스러운 동기가 정당한 신청을 통과시키는 것이 아니라 거부율을 높이는 것이라고 지적한다. KFF 취재에 응한 의사들은 이 절차를 'horrendous'(끔찍하다)고 표현했다. 원래 2주 정도면 승인되던 신청이 이제는 4~8주가 걸린다. 오클라호마주의 한 영상의학과 의사는 환자에게 '저림 없음'을 네 차례 기록했음에도 '저림이 척추 수술 적응증을 배제한다'는 이유로 거부됐다고 기록했다. 올해 7월 16일, 미국 상원은 이 시범사업을 종료하자는 동의안을 46대 50으로 부결시켜 사업을 계속하기로 했다. 의회조사국(CRS)은 앞서 WISeR을 '기존 Medicare 역사상 최대 규모의 사전 승인 확대 중 하나'라고 평가한 바 있다.
제3자에게 넘어가는 건강 데이터: 개인정보와 컴플라이언스의 이면
사전 승인 심사는 건강 정보를 담은 대량의 청구 자료가 제3자 AI 업체의 시스템을 거친다는 뜻이다. CMS 규칙상 최종 거부는 자격 있는 임상의가 내려야 하며, '부적절한 거부'에는 벌칙이 있다. 하지만 알고리즘이 어떻게 채점하고 어떤 요인에 얼마나 가중치를 두는지는 공개되지 않는다. 가입한 고령자들에게 질문은 구체적이다. 자신의 진료 기록을 누가 보는지, 얼마나 보관되는지, 모델 학습에 쓰이는지. 지금까지 일반인을 향한 명확한 답은 없다. 거버넌스와 컴플라이언스뿐 아니라 개인정보 차원도 피할 수 없는 이유가 여기에 있다.
비용 절감인가, 치료인가. 무엇이 먼저인가
WISeR 가동 7개월째, 앞으로 5년 이상 남았다. 지지자들이 보는 것은 매년 낭비되는 Medicare 자금이다. 반대자들이 보는 것은 느려지는 승인과 기다릴 수 없는 고령자들이다. Ars Technica의 분석은 가장 날카로운 지점을 이렇게 짚었다. 수급 업체의 수입이 곧 '막아낸 금액'인 이상, 한 건이라도 더 통과시킬 동기는 존재하지 않는다. 성과 평가의 신속성이나 이의신청 조정 조항이 업체의 지갑을 진짜로 물어뜯지 않는 한 말이다. 이 시범사업이 'AI의 Medicare 비용 절감' 모델이 될지, '알고리즘 거부'의 경고 사례가 될지. 답은 향후 몇 년간의 세 가지 숫자, 거부율, 이의신청 성공률, 대기 시간에 달려 있다.
