AI が Medicare の医療費審査を担うパイロット事業が、米国で「却下インセンティブ」をめぐる議論を呼んでいる。2026 年 9 月 25 日、Ars Technica はトランプ政権の WISeR プログラムの仕組みを整理した分析記事を掲載した。米メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は今年 1 月、6 州でこのパイロットを開始。AI と人間の臨床審査を組み合わせ、従来型 Medicare の一部外来サービスの事前承認申請に「承認／非承認」の判定を下す。さらに重要なのは、審査に参加する AI ベンダーが「Medicare が節約した金額」から報酬を得る仕組みだ。
WISeR とは：6 州、6 年、十数項目のサービス
WISeR は Wasteful and Inappropriate Service Reduction（浪費的・不適切なサービスの削減）の略。2026 年 1 月 1 日に開始し、2031 年 12 月までの実施予定で、アリゾナ、ニュージャージー、オハイオ、オクラホマ、テキサス、ワシントンの 6 州を対象とする。CMS が過剰利用されやすいと判断した 14～17 項目の外来サービスが対象で、電気神経刺激装置の植え込み、硬膜外ステロイド注射、経皮的椎体形成術、膝関節鏡などが含まれる。運用上は、医療機関が事前承認を申請すると、AI ベンダーが約 3 日で「確認／非確認」の判定を返す。確認されなかった申請は、有資格の臨床医による再審査を経なければ最終的な却下はできない。CMS は、AI 自体が最終的な「ノー」を出すことはできないと強調している。
論争の核心：ベンダーの収入が「抑えた金額」に連動
KFF Health News の報道によると、WISeR の参加ベンダーは「回避された支出」の 10～20% を報酬として受け取る。批判派は、この設計ではベンダーの自然な動機が、正当な申請を通すことではなく却下率を上げることになると指摘する。KFF の取材に応じた医師たちはこの手続きを「horrendous」（ひどい）と表現した。本来 2 週間ほどで承認されていた申請が、今では 4～8 週間かかる。オクラホマ州のある放射線科医は、患者に「しびれなし」と 4 回記録したにもかかわらず、「しびれが脊椎手術の適応を除外する」として却下されたと記録している。今年 7 月 16 日、米上院はこのパイロットを終了させる動議を 46 対 50 で否決し、継続が決まった。議会調査局（CRS）は以前、WISeR を「従来型 Medicare の歴史上最大規模の事前承認の拡大の 1 つ」と評していた。
第三者に渡る健康データ：プライバシーとコンプライアンスの側面
事前承認の審査は、健康情報を含む大量の請求資料が第三者の AI ベンダーのシステムを経由することを意味する。CMS の規則では、最終的な却下は有資格の臨床医が行わなければならず、「不適切な却下」には罰則が設けられている。しかし、アルゴリズムがどのように採点し、どの要因にどれだけの重みを置くかは公開されていない。加入している高齢者にとって、疑問は具体的だ。自分のカルテを誰が見るのか、どれだけの期間保存されるのか、モデルの訓練に使われるのか。今のところ、一般向けの明確な答えはない。ガバナンスやコンプライアンスだけでなく、プライバシーの側面も避けて通れない理由がここにある。
節約か、治療か。どちらが先か
WISeR の運用開始からまだ 7 か月。残りは 5 年以上ある。支持者が見るのは、毎年浪費される Medicare の資金だ。反対者が見るのは、遅くなる承認と、待てない高齢者だ。Ars Technica の分析は、最も鋭い点をこう突いた。請負業者の収入が「抑えた金額」そのものである以上、1 件でも多く通す動機は存在しない。業績評価の迅速性や不服申し立ての調整条項が、ベンダーの財布に本当に食い込まない限りは。このパイロットが「AI による Medicare の節約」のモデルになるのか、「アルゴリズムによる却下」の警鐘になるのか。答えは今後数年の 3 つの数字にかかっている。却下率、不服申し立ての成功率、そして待ち時間だ。
