AI 审批 Medicare 医疗费用的试点，正在美国引发一场关于“拒批激励”的争论。2026 年 9 月 25 日，Ars Technica 刊登分析文章，梳理了特朗普政府 WISeR 项目的运作方式：美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）今年 1 月在六个州启动这一试点，用 AI 加人工临床审核的方式，对传统 Medicare 部分门诊服务的预授权申请做“通过/不通过”判定；更关键的是，参与审核的 AI 厂商按“帮 Medicare 省下的钱”分成。
WISeR 是什么：六个州、六年、十几项服务
WISeR 全称是 Wasteful and Inappropriate Service Reduction（浪费与不当服务削减），2026 年 1 月 1 日启动，计划运行到 2031 年 12 月，覆盖亚利桑那、新泽西、俄亥俄、俄克拉荷马、得克萨斯和华盛顿六个州。试点针对 14 到 17 项被 CMS 认定为容易被过度使用的门诊服务，包括电神经刺激器植入、硬膜外类固醇注射、经皮椎体成形术、膝关节镜等。流程上，医疗机构可以先提交预授权申请，由 AI 厂商在约 3 天内给出“确认/不确认”的判定；未获确认的申请必须经过有资质的临床医生复核，才能最终拒批——CMS 强调，AI 本身不能直接下达最终的“不”。
争议核心：厂商收入和“拦下多少钱”挂钩
据 KFF Health News 的报道，WISeR 参与厂商可拿到“避免支出”的 10% 到 20% 作为报酬。批评者认为，这种设计下，厂商的天然动力是提高拒批率，而不是放行合理的申请。接受 KFF 采访的医生把流程形容为“horrendous”（糟透了）：原本约两周能批下来的申请，现在要等 4 到 8 周；一位俄克拉荷马州的放射科医生记录了四次注明患者“无麻木症状”，申请仍以“麻木排除了脊柱手术指征”为由被拒。今年 7 月 16 日，美国参议院以 46 比 50 的投票否决了终止该试点的动议，试点得以继续。国会研究服务处此前称，WISeR 是“传统 Medicare 历史上最大规模的预授权扩张之一”。
健康数据交给第三方：隐私与合规的另一面
预授权审核意味着大量包含健康信息的理赔资料，要流经第三方 AI 厂商的系统。CMS 的规则要求最终拒批必须由执业医生作出，且对“不当拒批”设有罚则；但算法如何打分、哪些因素权重更高，并不对外公开。对参保的老年人来说，问题很具体：自己的病历数据被谁看、存多久、会不会被拿去训练模型，目前并没有面向公众的清晰答案。这也是除了治理合规，隐私维度同样绕不开的原因。
省钱和看病，哪个是第一目标
WISeR 才运行了 7 个月，后面还有 5 年多。支持者看到的是每年被浪费的 Medicare 资金；反对者看到的是审批变慢、老人等不起。Ars Technica 的分析点出了最尖锐的一句：当承包商的收入就是“它拦下的那部分钱”，它没有任何动力多放行一单——除非考核里的及时性、申诉调整条款能真正咬住厂商的钱包。这场试点最终会成为“AI 帮医保省钱”的样板，还是“算法拒批”的警示案例，答案要看未来几年的拒批率、申诉成功率和等待时间这三组数字。
